Ablação Percutânea
A ablação percutânea de tumores é uma opção de tratamento oncológico minimamente invasivo que objetiva combater tumores por meio da inserção de uma agulha em seu interior. Esta agulha, por sua vez, promove a morte das células tumorais por um processo físico, gerando calor (radiofrequência, laser, microondas) ou frio (crioablação).
Sua eficácia apresenta extensa documentação na literatura médica, sendo o procedimento indicado principalmente para tratamento de tumores hepáticos (primários ou metastáticos) e renais, mas também para casos selecionados de tumores pulmonares e ósseos. O procedimento usualmente é realizado com sedação ou anestesia geral.
O radiologista intervencionista introduz a agulha / probe de ablação a partir da pele até o centro do tumor, sempre orientado por imagens ultrassonográficas e/ou tomográficas, evitando transfixar estruturas indesejadas. As imagens também são importantes para avaliação imediata após ciclo de ablação, uma vez que, em caso de tumor residual viável, permite complementação do tratamento através do reposicionamento da agulha / probe e realização de outro ciclo.
Não há pontos, somente uma pequena incisão no local onde foi inserida a agulha. Conforme a complexidade do procedimento, o paciente pode receber alta hospitalar após algumas horas (6 – 8 hs) de observação ou ficar hospitalizado apenas uma noite.
Ablação de hepatocarcinoma
O carcinoma hepatocelular (CHC) é a neoplasia maligna primária mais comum do fígado, sendo o quinto câncer mais comum no mundo e é a terceira causa mais comum de morte relacionada ao câncer (depois do câncer de pulmão e estômago).
Sua etiologia é multifatorial, destacando-se a infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) e a cirrose, tanto de etiologia alcoólica como viral.
O CHC é usualmente um tumor silencioso, porém com alta prevalência (85%) em pacientes com cirrose ou com hepatite B/C. Portanto, este grupo de pacientes necessita de acompanhamento médico periódico, assim como exames de imagem regulares, a fim de obter-se diagnóstico precoce e tratamento facilitado.
A ablação tumoral dirigida por imagem é recomendada em pacientes com hepatocarcinoma em estágio inicial, boa reserva funcional hepática e bom status clínico geral. Trata-se de tratamento definitivo, tal qual cirurgia, com resultados muito semelhantes a ressecção cirúrgica, mas com índice de complicações menores.
Ablação de metástases hepáticas de neoplasia colorretal
O câncer colorretal (CCR) é o câncer mais comum do trato gastrointestinal e a segunda neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada em adultos.
Metástases de câncer colorretal (CCR) representam os tumores secundários mais comuns no fígado. Estima-se que até 50% dos pacientes com câncer colorretal irão apresentar metástases hepáticas sincrônicas ou metacrônicas.
O prognóstico dos pacientes não tratados é bastante limitado, sendo 5 vezes menor em 5 anos em comparação aos pacientes elegíveis à ressecabilidade das metástases.
Embora a ressecção cirúrgica seja considerada o padrão-ouro para o tratamento de metástases hepáticas, apenas aproximadamente 20% dos pacientes serão candidatos à hepatectomia. Este percentual reduzido deve-se a múltiplos fatores, entres eles: 1) reduzida reserva funcional hepática, 2) comorbidades concomitantes, 3) lesões metastáticas bilaterais no fígado, 4) doença extra-hepática e 5) abdome hostil.
Neste contexto, a ablação percutânea emergiu como uma alternativa com fins curativos para alguns destes pacientes metastáticos não candidatos à exérese cirúrgica, seja por reduzida reserva funcional hepática ou pela presença de comorbidades severas.
Adicionalmente, a ablação percutânea pode ser utilizada em associação à hepatectomia em pacientes com metástases bilaterais. Nesses pacientes, o lobo mais acometido é ressecado, e o menos acometido é tratado com ablação percutânea. Outra possibilidade é a ablação intraoperatória. A ablação percutânea também pode ter utilidade nos casos de recidiva da doença metastática hepática após hepatectomia.
Idealmente o procedimento ablativo é indicado para o tratamento de até cinco lesões, todas menores de 3 cm de diâmetro.
Ablação de nódulo renal
Os carcinomas de células renais são os tumores malignos mais frequentemente encontrados nos rins, correspondendo a cerca de 90% das neoplasias renais.
Atualmente, na maioria das vezes, o diagnóstico desta neoplasia é feito incidentalmente por algum exame de imagem (TC, RM ou US). O sintoma mais comum é a hematúria, que ocorre entre 29% e 60% dos casos. Este tumor apresenta forte associação com tabagismo, obesidade e hipertensão arterial sistêmica.
A nefrectomia (radical ou parcial) é classicamente o tratamento de escolha para o carcinoma de células renais, proporcionando uma sobrevida em 5 anos de 65% naqueles tumores confinados à cápsula renal. Terapias adjuvantes como radioterapia e quimioterapia não se aplicam ao seu tratamento, uma vez que os tumores renais se mostram extremamente resistentes à radioterapia e à quimioterapia.
A ablação percutânea é uma opção curativa para pacientes portadores de carcinoma de células renais pequenos (< 3,0 cm) e com comorbidades que inviabilizam os procedimentos cirúrgicos convencionais, assim como para os pacientes que não desejam submeter-se a estes procedimentos.
Conforme a diretriz da Associação de Urologia Européia, a ablação percutânea de carcinoma de células renais apresenta as seguintes indicações:
- Lesões renais corticais pequenas em pacientes idosos (diagnóstico incidental);
- Doença genética com predisposição ao desenvolvimento de múltiplos tumores renais;
- Tumores bilaterais;
- Rim único com alto risco de perda completa da função renal após nefrectomia parcial;
A Associação Americana de Urologia também apresenta diretriz própria, indicando a ablação percutânea como tratamento alternativo no manuseio dos tumores renais T1a, especialmente < 3,0 cm.
Ablação de tumores pulmonares
No Brasil, o câncer de pulmão é o segundo câncer primário mais comum entre os homens, só perdendo para o câncer de próstata, e o terceiro mais comum entre as mulheres, sendo o câncer de mama o que ocupa o primeiro lugar e o de colo de útero, o segundo lugar.
Do ponto de vista anatomopatológico, o câncer de pulmão é classificado em pequenas células (PC) e não pequenas células (NPC). Dentro desse segundo grupo, estão incluídos o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas e o carcinoma de grandes células. O tipo PC representa aproximadamente 10% a 15% de todos os cânceres de pulmão e é caracterizado por crescimento rápido, metástase precoce e sensibilidade inicial à quimioterapia e radioterapia, sendo assim raramente tratado por cirurgia.
Já para o tipo NPC, cerca de 85% dos cânceres de pulmão, se diagnosticados em fase inicial — estágio I ou II —, o tratamento de escolha é a lobectomia, com intuito curativo.
Entretanto, apenas cerca de um terço dos pacientes é elegível para intervenção cirúrgica, devido à baixa função cardiopulmonar, idade avançada e outras comorbidades.
Estes pacientes, que não são candidatos cirúrgicos adequados, têm como opções terapêuticas a radioterapia e a ablação guiada por imagem, principalmente em tumores menores do que 3,0 – 3,5 cm.
O pulmão é o segundo local mais frequente de metástases. A doença metastática pulmonar geralmente é um indicador de ampla disseminação oncológica e que requer terapia sistêmica, porém quando existe um número finito de depósitos metastáticos no pulmão, e todas as metástases podem ser removidas cirurgicamente, a metastasectomia pode melhorar o prognóstico para certas patologias. Entretanto, assim como nas neoplasias primárias, uma parcela significativa dos pacientes não é elegível para a intervenção cirúrgica devido à baixa função cardiopulmonar, idade avançada e outras comorbidades. Estes pacientes também têm como opções terapêuticas a radioterapia e a ablação guiada por imagem, principalmente em tumores menores do que 3,0 – 3,5 cm.
Em resumo, tratamento percutâneo ablativo com intuito curativo inclui pacientes com tumores pulmonares primários ou secundários que não são candidatos cirúrgicos devido à reserva cardiorrespiratória insuficiente para tolerar ressecção ou por conta de comorbidades preexistentes. Já o tratamento de cunho paliativo tem o objetivo de maximizar a indução de necrose no leito tumoral e assim promover a denominada citorredução e aliviar os sintomas (dor torácica por envolvimento do plexo braquial), podendo inclusive ser utilizado em conjunto com a radioterapia e quimioterapia.
Ablação de osteoma osteóide
Os osteomas osteóides são relativamente comuns, correspondendo a 10% dos tumores ósseos benignos. Cerca de 80% dos casos ocorrem em indivíduos com idade entre 5 e 30 anos, com predominância do sexo masculino.
O quadro clínico é muito variável, sendo que o principal sintoma é a dor, que pode ser exacerbada com a atividade física e frequentemente está presente no repouso, por vezes com piora noturna, podendo ser parcialmente aliviada com anti-inflamatórios não esteroidais.
Em relação às suas características morfológicas, os osteomas osteóides são lesões pequenas, raramente excedendo 1,5 cm de diâmetro, com tamanho médio de 1,0 cm. Geralmente são esféricos ou ovais, com margens tipicamente escleróticas bem definidas. Edema está frequentemente presente nos tecidos moles adjacentes e na medula óssea contígua. A maioria das lesões localiza-se no esqueleto apendicular.
A ablação por radiofrequência é uma técnica alternativa à cirurgia, apresentando menores efeitos colaterais e permitindo uma recuperação mais rápida.
Usualmente o procedimento é realizado com anestesia geral, raquianestesia ou anestesia epidural, pois o estímulo doloroso é muito grande e a anestesia local não é suficiente para controle da dor, o que poderia resultar em movimentação do paciente durante a ablação.
